Gentili pazienti rieccoci.
Questa settimana scopriremo in che modo l’odontoiatra orienta la sua scelta nel salvare o meno un elemento dentale.
Estrazione dentale: per estrazione dentale (o avulsione dentale) si intende un atto odontoiatrico che consente l’asportazione dell’elemento dentale (intendendo sia il dente, sia le radici) dall’osso mascellare. L’estrazione viene definita chirurgica nel caso in cui si renda necessaria l’esecuzione di un lembo per procedere con l’estrazione e conseguente necessità di suturare la ferita.
Partiamo da un dato…
Negli ultimi anni il ricorso all’estrazione di un elemento dentale è molto meno frequente rispetto al passato, principalmente per due motivi:
- Progressi e tecniche nuove che consentono all’odontoiatra di recuperare l’elemento dentale anche gravemente compromesso
- Maggiore consapevolezza sull’importanza di mantenere gli elementi dentali.
Procedere con un’estrazione dentale viene quindi considerata un’extrema ratio (l’estrazione rappresenta infatti un’azione irreversibile): un buon odontoiatra cercherà in tutti i modi di salvare uno o più denti dei propri pazienti.
Quando risulta necessario procedere con l’estrazione di un elemento dentale dal punto di vista odontoiatrico?
- Frattura verticale dell’elemento dentale, frattura della mandibola (ad esempio a seguito di un incidente, trauma), frattura radicolare (specialmente in caso di denti devitalizzati e non foderati da una corona o comunque non sorretti da un elemento protesico idoneo)
- Lesioni cariose o infezioni non curate che hanno raggiunto l’apice dell’elemento dentale in modo irreversibile (o che comunque non ne permette la cura da un punto di vista conservativo/endodontico)
- Malattia parodontale (quando, a causa della parodontite, l’elemento dentale presenta una mobilità talmente alta che non sarà possibile salvarlo)
- Affollamento dentale (durante una terapia ortodontica può rendersi necessaria l’estrazione di uno o più elementi dentali per mancanza di spazio in arcata).
Da quanto detto emerge come sia sempre da preferire la conservazione dell’elemento dentale, in quanto l’estrazione rappresenta un atto irreversibile. Purtroppo non siamo squali, i denti caduti o estratti non verranno prontamente sostituiti da altri, quindi bisognerà cercare di salvaguardarli il più possibile.
Discorso a parte va fatto per i denti del giudizio…
L’estrazione dei denti del giudizio è una pratica estremamente diffusa. Quanto detto finora resta l’etica migliore da seguire, ma per alcune situazioni che riguardano i denti del giudizio vi sono delle eccezioni.
Ci riferiamo al caso in cui la presenza dei denti del giudizio possa danneggiare l’arcata dentaria (creando affollamento). In altre parole nell’arcata non si avrà spazio a sufficienza per tutti gli elementi dentali, di conseguenza questi adotteranno posizioni scorrette (ad esempio potranno accavallarsi o migrare in altre sedi) che causeranno problemi masticatori, estetici ed occlusali (influenzando anche la postura). In questi casi il male minore sarà quello di estrarre gli ottavi, per “salvare” e mantenere in salute il resto. Situazione simile si verifica nel caso in cui i denti del giudizio risultino estremamente cariati o compromessi: in tal caso potrebbe rendersi più pratico procedere con la loro rimozione rispetto alla cura. L’estrazione dei denti del giudizio sarà anche vivamente consigliata quando l’elemento dentale risulta parzialmente erotto: in questi casi potranno crearsi delle tasche parodontali, le quali daranno origine a continui ascessi a causa della presenza di placca e batteri al loro interno. Infine sarà suggerita l’estrazione nel caso in cui il dente del giudizio risulti parzialmente compromesso ma comunque privo di un’importante esigenza funzionale dell’elemento dentale.
Come leggiamo in diversi testi di odontoiatria, l’estrazione degli elementi dentali permanenti può essere:
- Assoluta: l’indicazione all’estrazione viene definita assoluta quando l’elemento dentale è compromesso a tal punto che non è recuperabile l’integrità morfo-funzionale
- Relativa, cioè quando l’elemento dentale potrebbe essere salvato, ma a causa di valutazioni specifiche (affollamento, o necessario per la terapia ortodontica).
Estrazione denti decidui…
I denti decidui hanno un ruolo fondamentale per la crescita ed il corretto sviluppo della dentatura permanente. Anche in questo caso l’estrazione è necessaria solo ed esclusivamente se l’elemento dentale non può essere trattato e recuperato (quindi non è possibile, tramite una terapia conservativa il salvataggio del dentino da latte).
I principali casi in cui si rende necessaria l’estrazione dentale dei denti decidui sono:
- Carie non trattabili,
- Presenza di lesioni endo-parodontali irrecuperabili,
- Lesioni traumatiche non trattabili,
- Presenza di elementi sovrannumerari,
- Persistenza dell’elemento deciduo oltre i limiti fisiologici di permuta, in presenza del permanente erotto oppure parzialmente erotto.
Poniamo il caso che l’estrazione risulti necessaria…
Prima di tutto l’odontoiatra avrà effettuato un’attenta valutazione pre-operatoria, definendo le caratteristiche morfologiche dell’elemento da estrarre e degli elementi dentali adiacenti, tutto ciò attraverso un esame clinico e radiografico. La valutazione pre-operatoria consentirà all’operatore di conoscere lo stato della corona dell’elemento dentale da estrarre (orientandolo nella scelta degli strumenti maggiormente idonei da utilizzare), la sua mobilità, l’esatta posizione del dente rispetto a quelli adiacenti, l’anatomia radicolare, la situazione periapicale, la presenza di fratture, il rapporto con il seno mascellare (in caso di molari superiori) o quello di continuità rispetto al foro mentoniero (in caso di estrazione di premolari inferiori) o (trattandosi invece di molari inferiori) con il canale mandibolare.
Una volta effettuato le suddette valutazioni specifiche del caso si procederà con l’estrazione.
Importanza della terapia rigenerativa.
Nel caso in cui l’elemento estratto dovrà essere sostituito sarà fondamentale conservare il volume osseo e gengivale. Ciò sarà possibile attraverso l’utilizzo di un sostituto osseo, ossia un particolare materiale bio-compatibile che verrà inserito all’interno della cavità creatasi a seguito dell’estrazione, per far sì che quella zona non collassi (cioè evitare la tendenza che la gengiva si ritiri) e che rimanga lo spazio necessario per inserire, in un secondo momento, un impianto dentale o comunque per rendere più semplice e veloce un trattamento successivo. Al contrario, la compensazione di perdita ossea eseguita in un secondo momento sarà sicuramente più complessa, dispendiosa e con maggiore rischio di insuccessi.
Conclusioni…
Recuperare un elemento dentale sarà in molti casi più complicato per l’odontoiatra (rispetto all’estrazione ed alla sostituzione dell’elemento con un impianto), ma il criterio attraverso il quale verrà fatta questa scelta dovrà essere etico e legato alla soluzione migliore per il paziente.
Tutto ciò anche in vista della prognosi: la scelta implantare risulta spesso soggetta a complicanze maggiori rispetto alla cura (conservativa, endodontica e protesica) dell’elemento dentale.
Mantenere un proprio elemento dentale sarà, ove possibile, la scelta migliore.
Tutto ciò è confermato dalla ricerca scientifica, la quale sostiene che:
- La % di guarigione del dente naturale conservato è sempre maggiore rispetto a quella che riguarda una riabilitazione implantare,
- La % di guarigione di un elemento devitalizzato o sottoposto a ritrattamento canalare è maggiore rispetto ai casi di cura di perimplantiti (in altre parole risulta più predicibile recuperare un problema endodontico tramite un ritrattamento o una chirurgia endodontica rispetto al trattamento, chirurgico o meno, di una perimplantite),
- La % delle complicanze è maggiore nelle riabilitazioni implantari rispetto alla protesi fissa su dente naturale.
Se un elemento dentale mostra di possedere un buon sostegno parodontale, una fattibile ricostruzione e seguente trattamento endodontico si dovrà provvedere al suo mantenimento, curandolo e recuperandolo.
Come accennavamo poc’anzi, l’estrazione di un dente è una situazione irreversibile ed è per questo fondamentale pensare che: dove oggi vi è un dente potrà esserci domani un impianto, ma dove oggi c’è un impianto non si potrà ripristinare un dente naturale!
A conferma di quanto detto gli studi condotti dall’Associazione degli endodontisti americani, dimostrano che il mantenimento del dente naturale curato (ovvero il dente trattato endodonticamente e riabilitato funzionalmente attraverso la protesi fissa) sia la condizione migliore che si possa offrire al paziente.
Infine ricordiamo come una corretta prevenzione consentirà sempre di evitare (o comunque ritardare il più possibile) di dover intervenire in maniera complessa ed invasiva su un elemento dentale.
Bibliografia
Odontoiatria33
European Society of Endodontology
