Gentili pazienti bentrovati!
Nell’articolo di questa settimana scopriremo quali effetti ha la celiachia sulla salute orale.
Partiamo…
Cos’è la celiachia?
Con tale termine viene indicata una malattia infiammatoria che colpisce la mucosa dell’intestino tenue. Essa comporta un progressivo appiattimento dei villi intestinali (fino ad arrivare alla loro completa atrofia) con una conseguente alterazione nell’assorbimento delle sostanze nutrienti ingerite (malassorbimento). In altre parole, nei soggetti geneticamente predisposti, si manifesta una vera e propria intolleranza verso il glutine (ossia un complesso proteico presente in diversi cereali: orzo, frumento, grano, kamut, segale, avena, ecc). Tale patologia si riscontra, solitamente, tra i 6 ed i 18 mesi di vita, in corrispondenza dello svezzamento (e quindi con l’introduzione di alimenti contenenti glutine nell’alimentazione del neonato). Le donne, secondo le percentuali, risultano più colpite degli uomini, in un rapporto due a uno. Tale patologia multifattoriale si manifesta attraverso dolori e crampi intestinali, diarrea, gonfiore addominale e meteorismo, perdita di peso, crescita rallentata, ecc. La diagnosi dovrà essere effettuata da uno specialista (gastroenterologo), attraverso: l’anamnesi e l’esame obiettivo (analizzando i sintomi ed i segni clinici riferiti dal paziente ed osservabili dal medico), specifici esami del sangue (sierologici), esame delle feci, Breath test al sorbitolo (fondamentale nello screening della celiachia: un risultato positivo a tale test indica un malassorbimento del sorbitolo a livello intestinale, tipico della celiachia), analisi degli anticorpi, valutazione genetica, gastroscopia e biopsie della mucosa duodenale (cioè prelievo di una piccola parte del tessuto dell’intestino tenue per valutare, tramite l’esame istologico, l’atrofia dei villi intestinali). Aspetto fondamentale è che tutti i test da effettuare per valutare se si sia o meno celiaci vengano eseguiti a dieta libera (cioè mangiando ciò che si consuma abitualmente, compreso quindi il glutine). Attualmente, nonostante tale patologia sia conosciuta ed abbastanza diffusa, in molti casi non viene diagnosticata in tempi ragionevoli per via della sua particolare sintomatologia extra intestinale (quindi atipica). Le sue manifestazioni apparentemente disconnesse da tale patologia (come ad esempio osteoporosi, anemia e carenza di ferro, disfunzioni epatiche, aborti spontanei,ecc.) vengono erroneamente associate ad altre patologie (malattie autoimmuni, diabete, carenza di vitamine, ecc.). Per ciò che attiene al trattamento e la cura, sarà necessario adottare un’alimentazione “gluten free”, quindi priva di pane, pasta, dolci fatti con farine contenenti glutine. Secondo le statistiche della Celiac Disease Foundation la celiachia colpisce l’1% della popolazione mondiale. Tale malattia provoca danni all’apparato digerente (in particolare all’intestino tenue), ostacolando la corretta e completa assimilazione di diverse sostanze nutritive essenziali da parte dell’organismo…ma le sue conseguenze possono manifestarsi anche a livello orale.
Celiachia e sintomi orali ad essa correlati.
Le conseguenze della celiachia possono manifestarsi anche nel nostro cavo orale, in particolare attraverso: xerostomia, alterazioni a carico dei tessuti molli e duri della cavità orale, malformazioni dentali, afte, ecc. Il ruolo dell’odontoiatra è fondamentale: attraverso campanelli d’allarme che si possono manifestare a livello orale si potrà indirizzare il paziente ad approfondire la possibile intolleranza al glutine. Il dentista, essendo uno tra gli specialisti da cui ci si reca con più frequenza (o almeno così dovrebbe essere), potrà essere fondamentale per una diagnosi precoce di questa patologia.
Malformazione dello smalto dentale.
Una manifestazione atipica della celiachia, diagnosticabile a livello orale, è la malformazione dello smalto dentale. I difetti dello smalto dentale, solitamente, si presentano in percentuale maggiore nella dentizione definitiva, rispetto a quella decidua. Tale situazione risulta legata al fatto che le corone degli elementi dentali si sviluppano dopo la nascita ed entro il 7’anno di età, a differenza di quelle da latte che si formano a livello uterino. Lo sviluppo risulta perciò successivo all’introduzione del glutine nell’alimentazione. Uno stato di intolleranza a questo nutriente potrebbe quindi essere la causa di malformazioni a livello della struttura dello smalto dentale. Dagli studi condotti su come la celiachia possa interferire con il corretto sviluppo dello smalto dentale sono state avanzate due ipotesi. La prima ha a che fare con un’alterazione metabolica di calcio e fosforo (dovuta dallo scorretto funzionamento intestinale), la seconda attiene ad uno scorretto processo remineralizzante dello smalto dentale dovuto ad una risposta immunitaria alterata. Tali malformazioni dello smalto dentale si manifestano attraverso decolorazioni (possono esservi dei puntini gialli, marroni o bianchi) o tramite uno erroneo sviluppo anatomico dell’elemento dentale (potranno presentarsi piccole cavità, strisce o irregolarità sulla superficie dentale). In particolare i difetti dello smalto dentale legati alla celiachia mostrano, nella maggior parte dei casi, una localizzazione simmetrica e bilaterale. Solitamente i denti maggiormente colpiti da tali malformazioni sono gli incisivi, seguiti poi da molari, canini e premolari (tale classificazione è legata allo sviluppo cronologico della dentizione permanente: gli incisivi ed i molari sono infatti i primi denti a calcificarsi durante la formazione delle corone dentali). Diagnosticando tempestivamente (quindi in fase di sviluppo degli elementi dentali) ed eliminando il glutine dalla propria dieta, sarà possibile evitare che queste malformazioni colpiscano anche i canini ed i premolari. Se invece ci si accorgesse tardi di soffrire di celiachia, i difetti dello smalto dentale risulteranno permanenti e saranno eliminabili solo attraverso interventi odontoiatrici (faccette estetiche od otturazioni estetiche anche dette veneers). Un altro aspetto emerso dagli studi condotti sui pazienti celiaci è la frequente coesistenza di pigmentazioni nere (chiamate “black stain”) sui denti ipoplasici (sempre a causa della scorretta mineralizzazione dello smalto dentale).
Carie e celiachia.
Per quanto riguarda il rischio insorgenza carie sono attualmente in corso degli approfondimenti, in quanto si possono presentare due scenari diversi. Da un lato un soggetto celiaco sarà più esposto al rischio carie in quanto il suo smalto dentale sarà più debole e quindi demineralizzato. Dall’altro lato, però, un soggetto celiaco che segue un regime alimentare estremamente controllato e senza glutine potrà mostrare una riduzione d’incidenza carie. Il tema è ancora dibattuto e verrà ulteriormente analizzato. Ciò che è certo è che nei pazienti affetti dalla malattia celiaca vi è uno squilibrio sistemico che agisce sull’equilibrio della microflora batterica orale ed un elevato rischio alla propensione d’insorgenza carie (a causa della maggiore fragilità dello smalto dentale).
Stomatiti aftose.
Nei soggetti affetti da celiachia, tra le manifestazioni atipiche, possono presentarsi lesioni dei tessuti molli. In particolare stomatiti aftose (cioè delle ulcere tondeggianti e non sanguinanti) localizzate sulla mucosa (labbra, guance, pavimento orale e lingua) che si risolvono spontaneamente nel giro di circa 2 settimane. In base alle statistiche è stata dimostrata la correlazione tra stomatiti aftose e celiachia. A confermare tale rapporto vi è la remissione (totale) delle afte orali durante i periodi in cui si è eliminato completamente il glutine dalla dieta, mentre vi è una loro ricomparsa non appena questo è stato reintrodotto nell’alimentazione.
Ritardo nell’eruzione dentaria.
Secondo gli studi, i soggetti affetti da celiachia mostrano una percentuale modesta di ritardo nella fisiologica eruzione dentale. Ad una crescita corporea rallentata può essere associato un ritardo nell’eruzione degli elementi dentali e conseguenti problemi di malocclusioni (dovuti allo sviluppo non armonico dei mascellari).
Alterazione flusso salivare.
La celiachia comporta anche un’alterazione del flusso salivare sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Una riduzione di flusso salivare comprometterà la funzione protettiva e di detersione naturale degli elementi dentali, tipica della saliva. In più, ad una riduzione salivare corrisponderà un maggiore rischio di patologie ed infezioni, a causa della ridotta presenza di enzimi con funzione antimicrobica contenuti nel liquido salivare. Uno stato di xerostomia sarà anche responsabile dell’alterazione dell’equilibrio acido-basico del pH orale, aumenterà il rischio carie, altererà la percezione dei gusti, causerà problemi nel parlare, renderà difficoltosa la masticazione e deglutizione dei cibi (con ripercussioni anche sulla digestione). In molti casi la causa dell’alterazione del flusso salivare è la sindrome di Sjögren: una malattia autoimmune che colpisce le ghiandole salivari e che in molti casi accompagna la celiachia.
Glossite.
Con tale termine viene indicata un’infiammazione della lingua, caratterizzata da una modificazione del suo aspetto e del suo colore. Quando non viene associata a cause note, la glossite, può essere una manifestazione della celiachia. In questo caso il soggetto potrà presentare lesioni sulla lingua e disturbi come: atrofia ed eritemi, desquamazione, bruciore, dolore, ispessimento delle papille ed alterazione del gusto.
Prevenzione e controlli.
Il paziente celiaco (soprattutto se la malattia viene diagnosticata in tenera età) dovrà sottoporsi a visite odontoiatriche più frequenti, per monitorare attentamente la situazione ed agire, ove necessario, tempestivamente. Soprattutto per i bambini, visto il rischio maggiore d’insorgenza carie, sarà necessario mantenere un’ottima igiene orale, che preveda lo spazzolamento e la detersione del cavo orale dopo ogni pasto (specialmente la sera, quando già fisiologicamente il flusso di saliva si riduce e di conseguenza il suo effetto “tampone” contro i batteri cariogeni) e regolari sedute d’igiene orale professionale. Un altro protocollo utile da porre in essere sarà quello di effettuare applicazioni topiche di mousse remineralizzanti e di fluoro, volte a remineralizzare lo smalto dentale. Inoltre sarà vivamente consigliato di procedere con la sigillatura dei solchi, cioè l’applicazione di un composito sulle cuspidi dei molari (e ove necessario anche dei premolari). Infine bisognerà porre molta attenzione all’alimentazione seguita: la dieta dovrà essere aglutinica e saranno da evitare cibi cariogeni e bevande gassate e zuccherate, in quanto responsabili di un’azione demineralizzante sullo smalto dentale già compromesso. I cibi da preferite saranno quelli con una funzione cario-protettiva (come ad esempio latte e derivati, formaggi, yogurt, frutta secca e verdure).
Conclusioni…
In base a quanto detto risulta chiaro come l’odontoiatra, grazie alle varie conoscenze sul tema ed al controllo periodico del cavo orale dei pazienti, sia una figura centrale nell’ intercettazione precoce della celiachia. Grazie ai controlli costanti della salute orale, l’odontoiatra sarà la figura potenzialmente in grado di notare alcuni sintomi di intolleranza al glutine, indirizzando il paziente ad effettuare approfondimenti e controlli specifici. Come abbiamo avuto modo di sottolineare, la sintomatologia classica della celiachia è a livello intestinale, ma tale patologia mostra una svariata quantità di sintomatologie “atipiche”, cioè extraintestinali. Alcuni sintomi non sono riconducibili direttamente all’intestino, ma riguardano altri distretti anatomici. Tipico esempio di tali manifestazioni extraintestinali sono quelle che si presentano a livello orale (su denti, mucose, tessuti duri e molli del cavo orale, saliva) diventando importanti campanelli d’allarme da non sottovalutare. Diagnosticare tempestivamente, nonostante le difficoltà legate all’aspecificità dei sintomi extraintestinali, sarà fondamentale per ridurre il rischio di complicanze e per adottare un’alimentazione corretta in cui non vi sia glutine. Per questi motivi odontoiatra ed igienista dentale, nel caso in cui notassero alcuni dei sintomi sopra descritti, dovranno porsi il dubbio diagnostico che si tratti di celiachia, invitando il paziente ad approfondire il problema con medici specialisti (gastroenterologo e pediatra nel caso in cui si tratti di bambini).
Lo sapevi che?
Lo sapevi che la malattia celiaca è spesso associata alla presenza di altre patologie? In particolare si riscontra la compresenza di malattie autoimmuni (diabete, problemi di tiroide, artrite reumatoide, ecc) e sindromi genetiche (come ad esempio la sindrome di Turner o di Down).
